2003网站太阳集团们先来看这些真实的临床案例。

案例一：

两名护士在开了紫外线灯的配药室里工作一个小时，下班回家后眼睛疼痛不止，到了凌晨竟然啥也看不见了，后被诊断为“电光性眼炎”。原来，她们是同事。头一天，两人在配药室工作了近1个小时，临近下班时眼睛有点刺痛，回家后眼睛越来越疼，肿得像桃子一样。到了凌晨，眼睛完全睁不开了。

原来是有人误开了配药室的紫外线消毒灯，紫外线伤了她们的眼睛，白天光线充足，两位护士忙着配药，没有及时发现紫外线灯是开着的。

案例二：

某医院急诊科，第一留观室入住了一名“车祸伤”的30岁女患者，白天的时候，室内光线还可以，患者及家属在室内谈话、休息还没有什么，下午四点多的时候，患者家属出去办事，临走时，觉得室内光线有点暗，就顺手打开了门口墙壁上并列的两个开关（其中一个贴有胶布，但上面的字迹早已模糊不清），把灯打开，留下女患者一人在室内出去了。护士长后来巡视病房，发现今天的紫外线灯开得格外早（平常都是18:00-19:00开灯进行空气消毒），进来一看，开着消毒灯的室内，赫然还有一个女患者在床上躺着，她赶紧把紫外线灯关掉！

分析

这些真实的临床案例说明了什么？其中暴露出的问题，恐怕没有误开了“开关”那么简单吧？

案例一，如果这两名年轻护士知道头顶上的紫外线灯开着，还敢在室内配药吗？更何况是正值花季，平时出门见个太阳都捂着唯恐“晒黑”的年轻女孩？幸亏这次只是眼睛遭受了暂时的失明！

案例二，在紫外线灯下躺着的女患者是因为无知，无知者无畏，才在消毒灯照射下安然地躺在床上，她那是由于不知道头顶的灯是紫外线消毒灯，才没有什么反应，要是患者和家属知道了这是紫外线消毒灯，很有可能引发一场医患纠纷！

这两例由于紫外线消毒灯误开而造成的临床事件绝非偶然。如若这些与室内其他开关并列在一起的紫外线消毒灯开关再不改进，同样的事情还会发生。而且，在配药室内的紫外线消毒灯还好些，能动用这些“开关”的都是医护人员，知晓“内幕”，可以一定程度上消减危害。而案例二中的与普通照明灯“开关”并列的紫外线消毒灯“开关”的设置，显然就不合理，不符合医院管理、护理安全管理的规定了。

尤其是第二个案例中，第一发现者还是科室的护士长，2003网站太阳集团们不知道案例中后来这些“开关”究竟改进没有？需要指出的是，科室护士长发现科室病房管理出现了问题，不能得过且过，听之任之，因为一旦再因这些消毒灯出现问题，不仅医院、科室，就是护士长，也难辞其咎！

病房管理，牵涉到方方面面。病房管理，又是护士长护理管理工作中的重要内容，病房管理出现了问题，第一责任人就是科室护士长。病区里任何一个细节出现问题，如果得不到及时、有效的改进，同样的事件还会再次、多次的发生。

亡羊补牢，犹未晚矣。

改进措施

及时上报  护士长查出科里存在着护理安全隐患，就要及时改进。自己能力范围内做不到的，就要及时上报。像案例中的这种情况，护士长就要上报到医院护理部、感控办或后勤科，让相关职能部门负责人，都要意识到这些安全隐患的存在。未排查出隐患，是一个概念。知情不报，是另一种性质。

督促解决  有些时候，医院相关部门即使听到病区的汇报，执行力也有“打折”的时候，这时候，护士长作为科室“管家婆”，就要一边教导科室人员引起注意，避免同样的事件再次发生，一边督促相关部门工作人员，协力改进。

案例分析  科里出现这种事情，属于护理安全隐患，科室护士长在做好排查、调研的基础上，及时召开护士会，就此事进行分析、讨论，作为护理不良事件进行管理，确保护理安全。

问题整改   像案例中出现的这种情况，其实很简单，就是这种悬挂式的紫外线消毒灯，不能把消毒灯“开关”与普通照明灯“开关”并列，设置在一起。在病区设施布置的时候，就要分开布置，病区里的紫外线“开关”可统一设置，安装在一般患者摸不到的地方，由护理人员统管，以避免出现不该出现的状况发生。或者，病房内使用移动式消毒灯，使病房的空气消毒掌控在值班护理人员的监管之下，有效避免有害事件,确保护理安全。