■案例

患者女性，74岁，2小时前突发心悸，憋喘，不能平卧，既往有高血压病史25年。医生经检查后给予诊断，急性左心衰，高血压冠心病。护士小青立即安置好床单位，同时缓解病人情绪，立即遵医嘱给氧，流量为6ml/h。让病人端坐位，减少机体耗氧量，减轻心脏负担。告诉病人和家属，一定少活动，同时观察病人的病情变化和呼吸困难程度。遵医嘱小青给予静脉输液，由于患者口服降压药物，小青将输液速度调到70滴每分钟，防止血压下降过快导致低血压。

按照流程，严格记录患者出入量。

遵医嘱西地兰0.2mg静脉推注，速尿20mg静脉推注。小青发现患者血管太难穿刺，为了减少鼓针次数，先使用了西地兰静脉推注，速度缓慢。输液最后使用速尿，利尿减轻心脏负担，同时不会因为患者排尿造成鼓针现象，从而达到保护血管的目的。

住院第三天，病情明显好转后，患者家属要求给予病人钙针，理由是以前每年都会补充钙针，这个要求小青直接拒绝，并讲述了不能补的原因，强调平时盲目补钙会加重病情。

■讨论

上述案例中，急性左心衰的处理措施哪些是对哪些是错，为什么？

○卧位：端坐位，两腿可下垂，以减少回心血量，减轻心脏负荷，护士小青做的是对的。

○吸氧：案例中氧流量为6ml/h，是错的。应为6～8L/分，高流量吸氧，案例中未显示有粉红色泡沫痰，若有，湿化瓶内加用20～30%酒精。

○输液速度：“小青将输液速度调到70滴每分钟，防止血压下降过快导致低血压”，这一点，小青做错了。心衰病人应严格控制滴数，20～30滴/分，有条件的话，应用微量泵，严格控制用量和滴数。

○监护仪的使用：患者为急危重症患者，又应用血管活性药物，应加强严密监护。医生应下医嘱使用心电监护，以减轻护士负担，准确掌握患者病情变化。这一点，医生未下医嘱。护士可给医生提出合理化建议，即减轻护士工作量，既为患者着想，又增加科室绩效，达到“三赢”的效果。

○静脉用药和血管保护问题：患者在这种情况下，用药较为复杂，滴速又严格，应在沟通的前提下，应用静脉留置针，以解决患者临床用药的矛盾，以及患者来回乱动出现“鼓针”的现象。

○休息与活动：心衰患者应严格卧床休息，而护士只是“告诉病人和家属，一定少活动”，这一点，护士的健康教育是错的。应严格教育患者和家属，严格限制患者的活动，即使是大小便，也不能下床，在床上解决，保持患者大小便通畅，留置尿管，以免加重心衰，引发意外。

○为何小青不支持补钙呢？护士的做法是对的。关于患者的临床用药问题，患者和家属、护士都要在医生的指导之下进行，没有医生的医嘱、临床依据，医护人员不能仅凭患者和家属的要求，采取用药措施。这一点，医生和护士都要与患方充分沟通，取得患方的理解与支持。